Столкнувшись с надвигающейся нехваткой аппаратов ИВЛ, спасающих жизнь, U.S. больницы изо всех сил пытаются найти решения и планируют худшее.
Отделения интенсивной терапии в осажденных больницах Нью-Йорка и других городов принимают "все руки на палубе" подход – набор врачей различных специальностей, чтобы помочь справиться с наплывом тяжелобольных пациентов с COVID-19.
Они также находят способы восполнить еще один важный пробел: ограниченный запас аппаратов ИВЛ, аппаратов, обеспечивающих поддержку дыхания пациентам с респираторным дистресс-синдромом.
На прошлой неделе U.S. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов официально одобрило одну альтернативу стандартным вентиляторам: наркозные аппараты. Оборудование, которое обычно используется для помещения хирургических пациентов, можно отрегулировать для обеспечения кислородом пациентов интенсивной терапии.
"Аппараты наркозные – аппараты ИВЛ. Они просто немного разные," объяснил доктор. Льюис Каплан, президент Общества реаниматологии (SCCM).
По словам Каплана, это идеальное применение для оборудования, которое теперь бездействует, поскольку плановые операции отменены.
Кроме того, добавил он, наркозные аппараты доступны за пределами больничных стен – в отдельно стоящих хирургических центрах, медицинских школах и фармацевтических лабораториях.
"Мы не оставляем камня на камне," сказал Каплан, хирург-реаниматолог из Медицинского центра Пенсильванского университета и штата Вирджиния в Филадельфии.
По оценкам SCCM, в настоящее время в США насчитывается около 200 000 аппаратов ИВЛ. Многие из них уже используются или являются более старыми, более простыми моделями, которые есть в больницах. Цифра также включает запасы на случай чрезвычайных ситуаций федерального правительства.
Эксперты предупреждают, что предложение далеко от ожидаемого спроса. На недавнем вебинаре, организованном Американской ассоциацией больниц, один исследователь прогнозировал, что 960 000 американцев могут нуждаться в аппарате искусственной вентиляции легких до того, как пандемия закончится.
В штате Нью-Йорк, эпицентре национальной вспышки болезни, губернатор. Эндрю Куомо неоднократно заявлял, что больницам нужны еще как минимум 30 000 аппаратов ИВЛ. Они готовятся к достижению пика числа случаев в течение трех недель, когда, по прогнозам, может потребоваться 40000 аппаратов ИВЛ.
Но не только аппараты ИВЛ испытывают дефицит, предупредил Каплан. Слишком мало поставщиков медицинских услуг, обученных их работе, – работу, которую обычно выполняют врачи интенсивной терапии, медсестры и респираторные терапевты со специальной подготовкой.
По словам Каплана, больницы обращаются за помощью к другим специалистам, имеющим подготовку в области интенсивной терапии, включая пульмонологов и анестезиологов.
"Многие наши врачи избавлены от плановых операций и готовы помочь," сказал доктор. Мэри Дейл Петерсон, президент Американского общества анестезиологов (ASA).
SCCM рекомендует больницам попробовать "многоуровневый" кадровые планы, с врачами интенсивной терапии в качестве руководителей групп, которые наблюдают за несколькими врачами, не входящими в реанимацию, с обучением в области интенсивной терапии, которые, в свою очередь, контролируют парк других поставщиков.
Другая тактика, хотя и спорная, была одобрена штатом Нью-Йорк в четверг: разрешить двум пациентам пользоваться одним аппаратом ИВЛ. Пресвитерианская больница Нью-Йорка в Нью-Йорке заявила, что "внедрила стратегию, которая у тщательно отобранных пациентов в правильных условиях позволяет одному аппарату искусственной вентиляции легких полностью поддерживать двух пациентов одновременно."
Но ASA, SCCM и другие группы быстро выступили против этой практики, заявив, что она ставит под угрозу безопасность пациентов.
Петерсон сказал, что невозможно полностью удовлетворить потребности отдельных пациентов, когда они используют один аппарат ИВЛ. Наибольший риск будет, если одно внезапно ухудшится, и баланс кислорода перейдет в другой.
В то же время больницы планируют самое худшее: нормировать аппараты ИВЛ для пациентов, которые с наибольшей вероятностью выживут.
Артур Каплан возглавляет отдел медицинской этики в NYU Langone Health в Нью-Йорке. Он сказал, что медицинский центр, как и другие, разрабатывает политику о том, как делать это справедливо.
"Во-первых, мы пытаемся спасти как можно больше жизней," Каплан сказал. Он подчеркнул, что сам по себе возраст не будет решающим фактором, но общее состояние пациентов и ожидаемая продолжительность жизни являются важными факторами.
В редакционной статье, опубликованной на прошлой неделе в Медицинском журнале Новой Англии, группа ведущих специалистов по биоэтике изложила рекомендации по справедливому распределению "дефицитные ресурсы." Один сказал, что это "оправданный" удалить пациента с плохим прогнозом из аппарата ИВЛ, попытаться спасти пациента с лучшими шансами на выживание.
Каплан согласился, что такие ситуации могут возникнуть.
Сообщается, что некоторые штаты, включая Нью-Йорк, Нью-Джерси и Пенсильванию, обновляют или создают руководящие принципы нормирования аппаратов ИВЛ. Но Каплан предсказал, что они будут "поздно," поскольку медицинские центры руководствуются собственной политикой.
Справедливость – а не "первым пришел, первым обслужен" сценарий – это цель, согласно Каплану.
"Хорошо, что мы думаем об этом," он сказал. "Важно, чтобы люди знали, что это не зависит от возраста или дохода. [Вентиляторы] не для богатых или знаменитостей."
"Я бы хотел, чтобы нам не приходилось планировать нормирование," Каплан добавил. "Но мы делаем."
Несмотря на серьезность пандемии, все согласились с тем, что широкая общественность может сыграть решающую роль в замедлении притока в больницы.
"Относитесь серьезно к социальному дистанцированию," Петерсон сказал. "Это вопрос спроса и предложения, и мы должны сделать все возможное, чтобы смягчить распространение этой болезни."