Медицинская помощь на уровне больниц на дому – часть ее предоставляется через Интернет – будет расти после более чем десятилетия в качестве нишевого предложения, чему способствуют как больницы, стремящиеся уменьшить переполненность во время пандемии, так и растущий интерес страховщиков, которые хотят замедлить рост расходы на здравоохранение. Но остается множество проблем: от принятия решения о том, сколько платить за такие услуги, каким пациентам может быть безопасно оказана помощь.
В рамках этой модели пациентам с определенными заболеваниями, такими как пневмония или сердечная недостаточность – даже с умеренным COVID, – предлагается экстренная помощь на дому с круглосуточным удаленным мониторингом и ежедневными визитами медицинских работников.
В качестве последнего признака того, что идея завоевывает популярность, два крупных игрока – Kaiser Permanente и Mayo Clinic – объявили в этом месяце о планах коллективно инвестировать 100 миллионов долларов в Medically Home, бостонскую компанию, которая предоставляет такие услуги для расширения и расширения своей деятельности. программы. По оценкам обеих организаций, 30% пациентов, госпитализированных в настоящее время в больницы по всей стране, имеют условия, подходящие для лечения на дому. (KHN не является аффилированным лицом Kaiser Permanente.)
Несколько других известных больничных систем запустили программы прошлым летом. Они присоединяются к примерно двум десяткам уже предлагающих услуги, включая Johns Hopkins Medicine в Балтиморе, Presbyterian Healthcare Services в Нью-Мексико и больницу общего профиля Массачусетса.
Но у больниц есть другие финансовые соображения, которые также являются частью расчета. Системы, которые построили новые блестящие стационары за последнее десятилетие, разместили облигации и взяли ссуды для их финансирования, нуждаются в пациентах, заполняющих дорогостоящие стационарные койки, чтобы выплатить кредиторам и окупить инвестиции.
А также "больницы, у которых есть избыточные мощности, будь то из-за недавно построенных коек, сокращения населения или потери бизнеса из-за конкурентов, не будут рады этому," сказал доктор. Джефф Левин-Шерц, соруководитель практики управления здравоохранением в Северной Америке в консалтинговой компании Willis Towers Watson.
Medicare дала толчок этой идее в ноябре, когда согласилась оплатить такой уход, чтобы не допустить пациентов, не страдающих COVID, от больницы во время пандемии. С тех пор более 100 больниц были одобрены программой Medicare для участия в программе, хотя еще не все из них созданы.
Дегустируя возможность, Amazon и коалиция отраслевых групп в марте объявили о планах лоббировать изменения в федеральных правилах и правилах штата, чтобы обеспечить более широкий доступ к широкому спектру медицинских услуг на дому.
"Мы видим огромный импульс," сказал доктор. Брюс Лефф, гериатр из Медицинской школы Джонса Хопкинса, который изучал и пропагандировал подход «больница на дому» с тех пор, как он помог создать одну из первых национальных программ в середине 1990-х годов.
Лефф и другие сторонники говорят, что различные исследования показывают, что уход на дому столь же безопасен и может дать лучшие результаты, чем пребывание в больнице, и это экономит деньги, ограничивая необходимость в расширении больниц, сокращая количество повторных госпитализаций и помогая пациентам избегать пребывания в домах престарелых. По некоторым оценкам, прогнозируемая экономия на 30% выше традиционной больничной помощи. Но текущие программы далеки от того, чтобы повлиять на 1 доллар США.2 триллиона больничных вкладок.
Хотя цель состоит в том, чтобы переместить 10% или более пациентов больниц в домашние условия, существующие программы обрабатывают гораздо меньше случаев, иногда обслуживая лишь горстку пациентов.
"Во многих отношениях это остается желательным; это ранняя возможность," сказал Дин Ангар, который следит за страховой и больничной отраслями в качестве вице-президента и старшего кредитного специалиста в Moody’s Investors Service. Тем не менее, он предсказал, что "больницы все чаще будут зарезервированы для оказания неотложной помощи [например, в хирургических отделениях и отделениях интенсивной терапии]."
Проблемы, связанные с расширением масштабов, включают поддержание текущего хорошего профиля безопасности перед лицом быстрого роста и поиск достаточного количества медицинского персонала, особенно медсестер, парамедиков и техников, которые выезжают на дом к пациентам.
Привлекательность для страховщиков очевидна: если они могут оплачивать лечение в условиях более дешевых, чем в больнице, с хорошими результатами, они экономят деньги.
Для больниц, "Финансовые показатели этого, честно говоря, немного жесткие," сказал Левин-Шерц.
Те, кого больше всего привлекают программы стационарного лечения на дому, работают на полную или почти полную мощность и хотят освободить койки.
Тем не менее, Джерард Андерсон, профессор политики здравоохранения в Школе общественного здравоохранения Bloomberg Университета Джонса Хопкинса, сказал, что больницы, вероятно, видят в долгосрочной перспективе потенциал для "огромная прибыль" через "экономия капиталовложений и расходов на персонал за счет выполнения работы дома."
Но Андерсон обеспокоен тем, что широкое распространение стационарных услуг на дому может усугубить неравенство в сфере здравоохранения.
"Это реально в семьях среднего и высшего среднего класса," Андерсон сказал. "Меня беспокоят бедные районы. У них может не быть инфраструктуры, чтобы справиться с этим."
Пригородные и сельские районы – и даже некоторые городские районы с низкими доходами – могут иметь неравномерный доступ к Интернету или его отсутствие. Как это повлияет на способность этих областей участвовать, общаться с врачами и другим персоналом больницы за много миль? Сторонники намечают решения, начиная с предоставления пациентам "горячая точка" устройства, которые предоставляют интернет-услуги, а также обеспечивают резервное питание и мгновенную связь с помощью мобильных телефонов и компьютерных планшетов.
Социальные факторы тоже играют большую роль. Тем, кто живет один, может быть труднее получить квалификацию, если им нужна большая помощь, в то время как тем, кто живет в многолюдных семьях, может не хватить места или уединения.
Еще одна возможная морщина: не у всех пациентов есть необходимая человеческая поддержка, например, кто-то, кто помогает больному с туалетом, приемом пищи или даже открытием двери.
Вот почему и пациенты, и их опекуны должны получить подробное объяснение повседневных обязанностей, прежде чем соглашаться на участие, сказала Александра Дрейн, генеральный директор Archangels, некоммерческой группы, которая работает с работодателями и предоставляет ресурсы для лиц, осуществляющих уход.
"Мне нравится концепция обеспеченной ресурсами семьи, где кто-то может взять эту работу на себя," сказал Дрейн. "Но есть много ситуаций, когда это невозможно. Что делать, если у меня есть постоянная работа и двое детей, когда я должен это делать??"
Во всех программах говорится, что они нацелены на снижение нагрузки на семьи. Некоторые предоставляют помощников, которые помогают с купанием или другими проблемами домашнего ухода, а также обеспечивают едой. Никто не ожидает, что члены семьи будут выполнять медицинские процедуры. Программы предоставляют оборудование для наблюдения и связи, а также больничную койку, если это необходимо.
"Мы видим пациента в его домашней обстановке," сказал Морре Дин, президент программы «Домашняя больница Adventist Health», которая обслуживает обширную территорию Калифорнии и часть штата Орегон. "Что у них в холодильнике? Какова их жизненная ситуация? Можем ли мы повлиять на это? Мы не полагаемся на семью в предоставлении помощи."
Больных обычно ежедневно навещают на дому различные медицинские работники. В некоторых программах врачи посещают на дому, но большинство из них нанимают врачей для удаленного наблюдения за медицинской помощью "командные центры," общение с пациентами с помощью различных электронных устройств.
Все это было доставлено в дом Джеймса Клиффорда в Бейкерсфилде, Калифорния, после того, как он решил участвовать в адвентистской программе, чтобы он мог покинуть больницу и закончить лечение от инфекции дома. Это требовало координации – его жена должна была быть в их доме для группы по установке, даже когда она должна была забрать его, – но "как только он был настроен, он работал хорошо."
Дома ему требовалось лечение антибиотиками каждые восемь часов в течение нескольких дней и "одна медсестра пришла в 2 часа.м.," сказал Клиффорд, 70. "Это разбудило мою жену, но это нормально. У нас было душевное спокойствие, когда я был дома."
«Адвентисты» запустили свою программу год назад, но еще не достигли масштабов, необходимых для экономии денег, – сказал Дин. В конечном счете, он рассматривает вариант «больница на дому» как "наша самая большая больница в Адвентистском Здравоохранении," с 500 до 1500 пациентов в программе одновременно.
Решение о выплате Medicare дало толчок достижению этих целей. Но естественный эксперимент, который он создал с его финансированием, заканчивается, когда пандемия объявляется оконченной. В связи с чрезвычайной ситуацией Medicare заплатила так же, как и за стационарное лечение, в зависимости от диагноза каждого пациента. Будут ли больницы столь же восторженными, если этого не произойдет в будущем?? Коммерческие страховщики вряд ли будут платить, если не увидят более низкие ставки, поскольку уже есть опасения по поводу чрезмерного использования.
"С социальной точки зрения, будет здорово, если эти программы заменят дорогостоящее стационарное лечение," сказал Левин-Шерц в Башнях. Но, по его словам, было бы плохо, если бы программы стремились расширяться за счет приема пациентов, которые в противном случае вообще не пошли бы в больницу и могли бы получить более дешевые амбулаторные услуги.