Недавнее исследование поставило под вопрос массовое тестирование бессимптомных людей на COVID-19 в Великобритании. В пилотном проекте в Ливерпуле более половины случаев не были рассмотрены, что заставило некоторых усомниться в том, является ли использование плохо выполняемых тестов наилучшим использованием ресурсов.
Тесты, включенные в это исследование, были тестами на антигены. Они видят, инфицирован ли кто-то SARS-CoV-2, идентифицируя структуры вне вируса, известные как антигены, с помощью антител. Если коронавирус присутствует в образце, антитела в тесте связываются с антигенами вируса и указывают на инфекцию.
Тесты на антигены дешевы и быстро дают результаты. Однако они не всегда точны. Но что мы имеем в виду, когда говорим, что тест неточен?? И действительно ли "ненадежный тест хуже, чем отсутствие теста"?
Чувствительность против специфичности
При тестировании нас интересует, насколько хорошо тест обнаруживает вирус у людей, которые действительно инфицированы. Чем более чувствителен тест, тем меньше вероятность того, что он даст ложноотрицательный результат тому, у кого есть вирус.
Ложноотрицательные результаты могут стоить очень дорого. Если люди, получающие их, также заразны, это может увеличить риск передачи вируса, поскольку они будут вести себя так, как будто у них нет вируса – так называемый "ложное заверение."
Но чувствительность – это не единственный вид точности, который имеет значение – нас также интересует, насколько хорошо тест дает положительные результаты только тем, кто действительно инфицирован. Чем конкретнее тест, тем меньше вероятность того, что он принесет ложные срабатывания тем, у кого нет вируса. Ложноположительные результаты также имеют свои издержки – свобода человека может быть ограничена, даже если они не представляют риска передачи.
Данные Ливерпуля
Предварительные данные пилота Ливерпуля показывают, что использованный тест был 48.89% чувствительность. Это приводит к очень высокому уровню ложноотрицательных результатов, что может привести к распространению ложных заверений. Тест не может достоверно подтвердить, что кто-то не заражен.
Однако есть и другие важные моменты, которые следует учитывать от пилота Ливерпуля. Во-первых, исследование показало, что специфичность теста составила 99.93%. Это означает, что только небольшая часть участников, которые не были инфицированы, получили положительный результат теста. Эта специфика – это хорошо, но не стоит переоценивать ее важность; Сама по себе высокая специфичность не означает, что положительный результат может быть истинно положительным. Эта вероятность, или тест "положительная прогностическая ценность," также частично определяется тем, насколько распространен вирус в исследуемой популяции.
Например, вы тестируете 100 000 человек с помощью теста 99.93% специфичны, но уровень COVID-19 в этой группе относительно низок – всего 70 случаев на 100000 человек. Среди 99 930 человек, которые не инфицированы, тест все равно вернет ложноположительный результат на 0.07% из них – примерно 70 человек. Таким образом, в этом сценарии, предполагая, что тест совершенно чувствителен и улавливает все истинные положительные результаты, вероятность того, что положительный результат будет истинным, составляет только 50%.
Интересно, что данные Ливерпуля также показывают, что большинство истинно положительных результатов было у людей с более высокой вирусной нагрузкой. Если – и это если – более высокая вирусная нагрузка тесно связана с большей инфекционностью, тогда это будут самые важные бессимптомные случаи для выявления.
Результатом этого является то, что тестирование на антигены имеет некоторые особенности в пользу выявления положительных случаев. Проблема в том, что эти преимущества могут быть небольшими, если вирус не распространен, и они могут быть значительно перевешены затратами на ложные заверения, если он широко распространен.
Можем ли мы избежать ложных заверений?
Могут быть некоторые меры, которые потенциально могут снизить эти затраты. Текущие сообщения о том, что усиленное тестирование может "обеспечить заверение" увеличивает риск ложного заверения, но его можно изменить. Рекламируемая цель тестирования на антигены вместо этого может заключаться в выявлении большего количества бессимптомных носителей, которые в настоящее время летают вне поля зрения.
Здесь важен некоторый контекст. В Великобритании более точное тестирование в настоящее время бесплатно доступно только для лиц с симптомами и небольшого числа других групп. Эта стратегия означает, что многие бессимптомные носители пропускаются, и это проблема – примерно 40-45% инфекций, по оценкам, протекают бессимптомно.
Также можно было бы объяснить людям, что положительные результаты устойчивы, а отрицательные – нет. Мы также могли бы наложить дополнительные ограничения на людей с положительными результатами, не используя аналогичным образом отрицательные результаты в качестве оправдания для освобождения людей от других существующих ограничений.
Одна проблема со всеми этими стратегиями заключается в том, что их трудно передать в общественном здравоохранении. Однако степень проблемы ложных заверений также определяется долей заразных людей среди ложноотрицательных случаев. Данные Ливерпуля указывают на возможность дальнейшего изучения здесь.
Если бы мы могли установить, во-первых, что люди с низкой вирусной нагрузкой представляют приемлемо низкий риск передачи, а во-вторых, что ложноотрицательные результаты, полученные в результате тестов на антигены, были ограничены людьми с такой низкой вирусной нагрузкой, то вред этих ложноотрицательных результатов также был бы низким. В настоящее время нам не хватает важных данных, чтобы окончательно установить эти вещи. Однако, если бы мы могли, это поддержало бы аргумент о том, что эти тесты все еще можно использовать в качестве эффективной стратегии сдерживания, основанной на очень частом тестировании.
Существуют серьезные проблемы, связанные с уменьшением вреда от неточного массового тестирования на антигены, и остается ряд других вопросов. Но все же возможно, что какая-то форма массового тестирования на антигены может оказаться полезной в будущем.