Исследование, проведенное в Медицинской школе Университета Калифорнии в Сан-Диего, показало, что текущие тенденции в диагностическом кодировании оценок риска для пациентов приведут к тому, что Medicare будет существенно переплачивать планы Medicare Advantage (MA) до 2026 года – вероятно, на сумму в сотни миллиардов долларов. Исследование опубликовано в февральском номере Health Affairs.
Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) оплачивают планы MA, определяемые как планы страхования, предлагаемые частной компанией, которая заключает договор с Medicare о предоставлении льгот, в большей степени, когда они регистрируют пациента, который, как ожидается, будет пользоваться большим объемом медицинских услуг, и меньше. когда планы включают пациентов с низким уровнем риска. У планов МА есть сильные стимулы найти и сообщить как можно больше диагнозов, что называется "интенсивность кодирования." Эти стимулы отсутствуют у пациентов с оплатой за услуги (FFS). Исследование показало, что нет никаких доказательств того, что участники программы MA действительно заболели хуже, чем получатели FFS, и, если этот метод оплаты продолжится, Medicare может переплатить планам MA на 200 миллиардов долларов в течение следующего десятилетия.
"Конгресс и CMS имеют возможность создать платежную систему, которая защитит налогоплательщиков от стратегий, используемых планами MA для увеличения получаемых платежей," сказал Ричард Кроник, доктор философии, главный исследователь и профессор кафедры семейной медицины и общественного здравоохранения Медицинской школы Калифорнийского университета в Сан-Диего. "Прогнозируемая переплата в размере 200 миллиардов долларов в течение следующих десяти лет является ошеломляюще высокой в абсолютном долларовом выражении. Чтобы обеспечить некоторую перспективу, федеральная поддержка общинных центров здоровья составляет примерно 5 миллиардов долларов в год."
CMS использует демографическую и диагностическую информацию о пациентах для расчета оценки риска для каждого бенефициара, и эти оценки риска используются для определения выплат в планы страхования. Например, ожидается, что расходы будут больше для 85-летнего человека, чем для 65-летнего, и больше для получателя помощи с сердечными заболеваниями, диабетом и депрессией, чем для получателя помощи, у которого нет ни одного из этих диагнозов. За последнее десятилетие средний балл риска для участников программы MA по отношению к среднему риску для получателей FFS неуклонно рос.
"Более 30 процентов участников программы Medicare зарегистрированы в программе Medicare Advantage. Проблему можно было бы в значительной степени решить, если бы CMS скорректировала интенсивность кодирования с использованием принципа, согласно которому получатели Medicare Advantage не более здоровы и не хуже, чем демографически аналогичные получатели платных услуг Medicare," сказал Кроник.
CMS имеет право корректировать платежи в планы УО с учетом интенсивности кодирования и предприняла некоторые действия для смягчения воздействия усилий УО на повышение оценок риска.
"За три десятилетия, в течение которых Medicare заключает контракты с организациями и планами здравоохранения, выяснение того, как точно и справедливо оплачивать планы, представляет собой постоянную проблему," сказал Кроник.
Исследование дает представление, которое может помочь решить дорогостоящую проблему.
"Я надеюсь, что эти результаты послужат поводом для обсуждения того, как лучше всего измерить и скорректировать дифференциальное кодирование между Medicare Advantage и Medicare с оплатой за услуги. Решение этой проблемы является важной предпосылкой для создания стабильного и справедливого будущего для текущей программы Medicare Advantage и может сэкономить федеральному правительству примерно 200 миллиардов долларов," сказал Кроник.