Европейское общество кардиологов (ESC) рекомендовало непрерывную антикоагуляцию с антагонистами витамина К во время абляции и имплантации устройства в меморандуме, представленном сегодня на EHRA EUROPACE – CARDIOSTIM 2015 и опубликованном в EP Europace.
«Антитромботическое лечение у пациентов, подвергающихся электрофизиологическим процедурам» было разработано Европейской ассоциацией сердечного ритма (EHRA), зарегистрированным отделением ESC, и одобрено Рабочей группой ESC по тромбозам, Обществом сердечного ритма (HRS) в США и Азиатско-Тихоокеанское общество сердечного ритма (APHRS).
Профессор Кристиан Штихерлинг, председатель писательской группы, сказал: "Традиционно мы прерывали антикоагуляцию во время имплантации устройства и перезапускали ее после. И мы перебросили гепарин примерно во время операции. Новая рекомендация – продолжать давать антагонист витамина К и выполнять операцию без наложения швов. Это показывает самый низкий уровень периоперационного кровотечения."
Добавил он: "Также новинкой является рекомендация не прерывать прием антагонистов витамина К во время абляции и особенно во время изоляции легочной вены, которая в настоящее время является наиболее распространенным типом абляции."
Опубликованные сегодня рекомендации являются обновлением консенсусного документа EHRA 2008 г. Резкие изменения в этой области за последние пять лет потребовали пересмотра. Резко возросло количество имплантаций устройств и еще больше увеличилось количество процедур абляции, в основном изоляции легочной вены. С 2008 года были введены новые препараты, а именно пероральные антикоагулянты, не являющиеся антагонистами витамина К (также называемые новыми пероральными антикоагулянтами или NOAC), а также антиагреганты прасугрел и тикагрелор.
"Теперь у нас есть целый ряд новых возможностей для сочетания антикоагуляции с ингибированием тромбоцитов," сказал профессор Стичерлинг. "В то же время мы выполняем более инвазивные электрофизиологические процедуры, при которых большинство пациентов находятся на антикоагулянтной терапии. Эта комбинация означала, что обновление было необходимо, чтобы помочь врачам достичь двойной цели – избежать тромбоэмболических событий и минимизировать риск кровотечения."
Рассмотрены три основные темы: антитромботическая терапия у пациентов, перенесших абляцию по поводу различных состояний, таких как фибрилляция предсердий; антитромботическое лечение для имплантации или замены сердечных имплантируемых электронных устройств (CIED), включая кардиостимуляторы, имплантируемые кардиовертер-дефибрилляторы (ICD) и системы сердечной ресинхонизирующей терапии (CRT); и периоперационные кровотечения при одновременной антиагрегантной терапии.
Рекомендации по NOAC даны впервые. Авторы признают, что область NOAC и имплантации устройств быстро развивается. Они заявляют: "В настоящее время неясно, лучше ли работать без прерывания этих новых агентов или с временным прекращением работы, и требуется больше данных."
В документе рекомендуется прерывание NOAC для аппаратной хирургии без введения гепаринового мостика. Этот совет согласуется с Практическим руководством EHRA по применению NOAC у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий.4 Период отмены должен основываться на отдельных монографиях продукта, и возобновить прием препарата через 24-48 часов после операции. "Один из ключевых выводов заключается в том, что гепаринового мостика нет, потому что это вызывает кровотечение," сказал профессор Стичерлинг.
В документе также рекомендуется прерывать NOAC во время абляции с изоляцией легочной вены, при этом последняя доза вводится за 24 часа до этого пациентам с нормальной функцией почек. "Мы собрали последние данные, чтобы дать наши рекомендации, но новые исследования уже в пути," сказал профессор Стичерлинг. "Я почти могу предсказать, что в течение года у нас будет достаточно доказательств, чтобы рекомендовать непрерывные NOAC во время абляции."
Наиболее спорной темой было использование чреспищеводной эхокардиографии (ЧЭЭ) для выявления тромбов перед аблацией с целью предотвращения инсультов. "Практически все европейцы делают ЭЭ перед аблацией, даже если риск инсульта низкий или у пациента синусовый ритм," сказал профессор Стичерлинг. "У американцев более высокий порог выполнения TEE, и это вызвало много споров. Мы пришли к единому мнению о том, когда следует использовать TEE, а когда его можно рассмотреть."
Он заключил: "Это практический документ, который дает новые советы по антагонистам витамина К и первые рекомендации по NOAC. Цель рекомендаций – избежать всех тромбоэмболических осложнений и минимизировать кровотечение."