В докладе, опубликованном сутки назад, предполагается, что вид людской неточности, приведшей к больному раком, лечившему в поликлинике в Альберте, Канада, забрав aсмертельная доза препаратов химиотерапии произошла по крайней мере семь раз в других онкологических центрах в Северной Америке.Дениз Мелэнсон Озера Радуги, Альберта, ассистент и мать преподавателя двух несовершеннолетних сыновей, погибли в августе в прошедшем сезоне в возрасте 43 лет по окончании полученияслучайная передозировка препаратов химиотерапии.Мелэнсон лечился во Обоюдном Онкологическом университете в Эдмонтоне, Альберта, для прогрессирующего, но излечимого рака носового хода (nasalpharyngealрак).Ей дали электронный насос, содержащий четырехдневную дозу двух препаратов химиотерапии, с 5 фтороурацилами и цисплатин, чтобы применить себе дома.
Нок сожалению, насос был запрограммирован, чтобы распределить дозу за четыре часа а не четыре дня.Сам Мелэнсон заметил, что лечение закончилось, перед тем как оно должно будет иметь и не так долго осталось ждать возвратилось в поликлинику, где неточность была обнаружена. Она погибла22 дня спустя.
Коронер дал событие смерти как «осложнение токсичности фтороурацила».По окончании катастрофы Совет по Раку Альберты, провинциальное ответственное министерство здравоохранения, начал два расследования вопроса.
Одно расследованиебыл Университетом Надёжной Практики Лечения (ISMP Канада), и второй медицинским Качественным Советом Альберты (HQCA).Оба расследования на данный момент закончили и представили советы и собственные результаты изучения, что по словам доктора Тони Филдса, Недочёта Совета по Раку Альберты
Президент, Медицинские Дела и Публичная Онкология безотлагательно начнут.«Мы планируем минимизировать возможности для этого типа неточности кповторно происходите, тут или где-либо еще», сказали Области.«Эти свободные обзоры окажут помощь нам сделать это.
Мы информируем штат в отечественных 17 АльбертеСредства Совета по раку на данный момент и наняли главного фармацевта, чтобы проводить внедрение рекомендаций безотлагательно», добавил он.Области объявили, что Совет по Раку Альберты был удивлен услышать, что подобные неточности произошли прежде.
В изучении этого следователи нашли случаиподобные неточности в других онкологических центрах за пределами Альберты, но не дал верных подробностей.«Мы не смогли обучиться на неточностях вторых, но мы гарантируем, что другие смогут извлечь уроки из отечественного», сказали Области.
ISMP объявил, что это не был легко факт, медсестра неправильно вычислила дозу и запрограммировала ее в машину, приведшую к Дениз Мелэнсонсмерть.По словам Дэвида У, президента и генерального директора ISMP, в этом случае:«Произошла комбинация действий и условий, каковые самостоятельно не позвали бы смерть,одновременно с страшным результатом."U объявил, что было три главных компонента к смертной казни Дениз Мелэнсон.
Вначале сама передозировка, во-вторых дизайн протокола химиотерапии (одинчудеса, почему смертельная доза дана больному в одном мешке), и в-третьих неспособность делать с этим что-то, в то время, когда смертельная доза была введена(к примеру, существует различное отсутствие литературы по тому, как смягчить смертельную дозу фтороурацила).В отслеживании шагов в каждой из этих областей содействия U сказал что следователи ISMP:«Найденный несколькими причинными цепочками, приводящими к каждой из этих основных областей».Расследование HCQA также сосредоточилось на системном, а не элементе людской неточности событий, окружающих трагедию.
Они подчеркивают важность приобретения знаний из этого, и помещение на место совокупности изменяется, чтобы минимизировать этот вид неточности.В соответствии с ISMP информируют, что людская неточность следовала из медсестры, пробующей преобразовать мощность дозы на базе миллиграммов более чем четыре дня в один на баземиллилитры в час.
Медсестра не могла найти калькулятор и сделала преобразование в мыслях и ручку и бумагу применения.Ожидание, что люди делают превосходно, каждый день, бесперебойно не есть обоснованным предположением, чтобы сделать при проектировании совокупности, чтобы минимизировать риски.
Вместо этого основное предположение дизайна должно признать, что люди иногда, без оглядки на то, что редко, делают неточности, исходя из этого к чему необходимы другие сдержки и противовесыснабжайте, что повреждение таких неточностей минимизировано?Тут существует две трагедии: смерть Дениз Мелэнсон и факта, что штат, заботившийся о ней, кто обязан также чувствовать себя ужасным обо всем этом, былаотклоненный в возможности обучиться на неточностях вторых.
Разрешайте сохранять надежду, что изучение распространяется везде в этом случае.Совет по Раку Альберты отправил полный отчет об их сайте.
Щелкните тут, чтобы просматриватьполный отчет на 81 страницу: Анализ Обстоятельства Инцидента Фтороурацила (читатель PDF "упорно попросил").Создатель Кэтрин ПаддокСоздатель: