Препарат, ингибирующий образование тромбов, апиксабан (торговое название: Eliquis) был одобрен в Германии с ноября 2012 года для профилактики эмболии и инсульта у взрослых с неклапанной фибрилляцией предсердий. При ранней оценке преимуществ в соответствии с "Закон о реформе рынка лекарственных средств" (AMNOG), Немецкий институт качества и эффективности здравоохранения (IQWiG) изучил дополнительные преимущества апиксабана.
IQWiG обнаружил признаки значительного дополнительного преимущества апиксабана для каждой из двух групп пациентов: пациенты, которых также можно лечить антагонистами витамина К (VKA), имеют более низкий риск смерти, инсульта или большого кровотечения, чем при лечении варфарином. Однако это относится только к людям старше 65 лет. Для более молодых пациентов апиксабан не имеет преимущества. У пациентов, для которых АВК не подходит, инсульт и эмболия возникают реже, чем при применении ацетилсалициловой кислоты (АСК).
G-BA различает две лечебные ситуации
Фибрилляция предсердий, которая не вызвана утечкой из сердечного клапана, называется "неклапанная фибрилляция предсердий". Апиксабан – вариант для пациентов, у которых также есть как минимум один дополнительный фактор риска инсульта, например гипертония или сахарный диабет.
Федеральный объединенный комитет (G-BA) выделил две лечебные ситуации в своих спецификациях для соответствующей терапии сравнения: у пациентов, для которых ВАК были вариантом (популяция АВК), апиксабан должен был сравниваться с АВК. Если VKA не подходили, апиксабан нужно было сравнивать с ASA.
G-BA определила варфарин или фенпрокумон в качестве возможных VKA. Врачи в Германии почти полностью прописывают фенпрокумон, но для варфарина имеются более достоверные данные о пользе терапии АВК. Поэтому в своем досье производитель сравнил апиксабан с варфарином.
Оба исследования одобрения оставили вопросы открытыми
Были доступны результаты одного одобрительного исследования для каждой из двух групп пациентов. Хотя оба исследования были прямыми сравнительными рандомизированными контролируемыми испытаниями (РКИ), они оставили вопросы без ответа: в исследовании, в котором напрямую сравнивали апиксабан с варфарином (ARISTOTLE), результаты в значительной степени различались от страны к стране, и неясно, адекватно ли они отражают эффекты лечение апиксабаном в Германии. В исследовании, в котором апиксабан тестировался против АСК (AVERROES), неясно, могут ли результаты применяться ко всем пациентам независимо от их индивидуального риска осложнений. В обоих случаях, однако, нет никаких фундаментальных сомнений в преимуществах апиксабана, поэтому IQWiG получил указание на дополнительные преимущества в каждом случае.
Население VKA: дополнительное преимущество доказано только для людей старше 65 лет
По сравнению с варфарином результаты различались в зависимости от возраста, т.е.е. "возраст" это то, что известно как модификатор эффекта. Принимая во внимание, что на основании данных исследования для людей в возрасте до 65 лет нельзя было получить дополнительную пользу от апиксабана, этот новый препарат превосходит людей в возрасте старше 65 лет по нескольким причинам: у пожилых пациентов как смертность (общая смертность), так и инсульт были меньше. часто под апиксабаном. Разница в количестве инсультов в основном была связана с геморрагическими инсультами, т.е. инсульты, вызванные кровотечением. Что касается событий, связанных с кровотечением (сильное кровотечение и клинически значимое незначительное кровотечение), результаты также были в пользу апиксабана.
В целом, IQWiG оценил степень дополнительной выгоды как значительную для людей старше 65 лет.
Преимущества по сравнению со всей популяцией ASA
У пациентов, для которых АВК не применялись и у которых поэтому апиксабан сравнивали с АСК, как инсульт, так и эмболия встречались реже в группе апиксабана. Это было верно независимо от возраста.
Также было указание на больший вред в виде более частых, в основном незначительных кровотечений (степень "незначительный"). Но поскольку у нового препарата также было преимущество в комбинированном исходе инсульта, системной эмболии и смертности, IQWiG не счел целесообразным снижать степень дополнительной пользы апиксабана из-за кровотечений. В целом, IQWiG видит значительную дополнительную пользу и у этих пациентов.
Первая переоценка досье на новые терапевтические показания
Примерно год назад, 15 марта 2012 года, IQWiG уже опубликовал первую оценку досье апиксабана. Однако эта оценка касалась другого терапевтического показания, а именно: "профилактика тромбоза после операций по замене тазобедренного или коленного сустава". Это делает апиксабан первым лекарством, которое снова подвергается процедуре AMNOG по дополнительным терапевтическим показаниям.
G-BA определяет степень дополнительной выгоды
Оценка досье является частью общей процедуры ранней оценки преимуществ, контролируемой G-BA. После публикации досье производителя и оценки IQWiG G-BA проводит процедуру комментирования, которая может предоставить дополнительную информацию и привести к изменению оценки выгод. Затем G-BA принимает решение о степени дополнительной выгоды, завершая, таким образом, раннюю оценку пользы.