Пациенты с острой тромбоэмболией легочной артерии могут быть отобраны для домашнего лечения с использованием шкалы sPESI или критериев Hestia в соответствии с результатами исследования HOME-PE, представленными сегодня на заседании горячей линии на Конгрессе ESC 2020.
Главный исследователь профессор Пьер-Мари Рой из университетской больницы Анжера, Франция, сказал: "Прагматичный метод Hestia был по крайней мере так же безопасен, как и оценка sPESI для сортировки гемодинамически стабильных пациентов с тромбоэмболией легочной артерии для амбулаторного лечения."
Острая тромбоэмболия легочной артерии – наиболее тяжелое проявление венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Заболеваемость составляет примерно от 60 до 70 на 100 000 человек, но увеличивается с возрастом у онкологических больных, во время длительного постельного режима или после операции. Это происходит, когда сгусток крови, обычно в венах ног, перемещается в правую часть сердца и блокирует легочные артерии. Наиболее частые симптомы – острая одышка и боль в груди. В тяжелых случаях у пациентов может развиться острая правожелудочковая недостаточность с шоком и, иногда, с внезапной смертью.
Помимо гемодинамически нестабильных пациентов, требующих особого лечения, лечение в основном основано на антикоагуляции, чтобы избежать рецидива тромбоэмболии легочной артерии и обеспечить естественный фибринолиз. Однако антикоагулянтная терапия увеличивает риск кровотечения. Исторически госпитализация была оправдана из-за риска рецидива и кровотечения. В последнее десятилетие несколько исследований продемонстрировали возможность домашнего лечения избранных гемодинамически стабильных пациентов. Но споры об оптимальных стратегиях направления к специалистам и критериях получения амбулаторной помощи сохраняются.
Европейские руководящие принципы рекомендуют шкалу индекса тяжести тромбоэмболии легочной артерии (PESI) или упрощенную шкалу PESI (sPESI) для оценки риска смерти от всех причин. Пациентов с 0 баллом по шкале PESI можно лечить дома при условии надлежащего последующего наблюдения и антикоагулянтной терапии. Американские руководящие принципы не требуют заранее определенного количества баллов и рекомендуют использовать прагматические критерии, такие как те, что используются в исследовании Hestia Study.
В исследовании HOME-PE было проверено, была ли стратегия, основанная на критериях Гестии, по крайней мере, столь же безопасна, как и стратегия, основанная на шкале sPESI, для отбора пациентов для домашнего лечения. Кроме того, он оценил, был ли метод Hestia более эффективным по сравнению с оценкой sPESI – другими словами, привел ли он к тому, что больше пациентов было выбрано для домашнего лечения.
Это было рандомизированное открытое исследование не меньшей эффективности, в котором сравнивались две стратегии сортировки. Исследование проводилось в 26 больницах Франции, Бельгии, Нидерландов и Швейцарии, где до начала исследования была создана бригада тромбозов для амбулаторного лечения пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии.
С 2017 по 2019 год было включено 1974 пациента с нормальным артериальным давлением, поступивших в отделение неотложной помощи с острой тромбоэмболией легочной артерии. Пациенты, рандомизированные в группу sPESI, имели право на амбулаторное лечение, если оценка была 0; в противном случае они были госпитализированы. Пациенты, рандомизированные в группу Hestia, имели право на амбулаторное лечение, если все 11 критериев были отрицательными; в противном случае они были госпитализированы. В обеих группах ответственный врач может отменить решение о месте лечения по медицинским или социальным причинам.
Первичный результат – рецидивирующая ВТЭ, сильное кровотечение и смерть от всех причин в течение 30 дней. Стратегия Hestia не уступала стратегии sPESI: первичный результат наступил через 3 человека.8% группы Hestia и 3.6% из группы sPESI (p = 0.005).
Большая часть пациентов соответствовала критериям лечения на дому с использованием sPESI (48.4%) по сравнению с Гестией (39.4%). Однако лечащий врач пациента отклонял sPESI чаще, чем Гестия. Следовательно, аналогичная доля пациентов была выписана в течение 24 часов для домашнего лечения: 38.4% в группе Гестии и 36.6% в группе sPESI (p = 0.42). У всех пациентов, находящихся на лечении в домашних условиях, частота осложнений была низкой.
Профессор Рой сказал: "Эти результаты подтверждают амбулаторное ведение пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии с использованием метода Hestia или шкалы sPESI с возможностью для врачей отменить решение. В больницах, организованных для амбулаторного лечения, обе стратегии сортировки позволяют более трети пациентов с тромбоэмболией легочной артерии лечиться дома с низким уровнем осложнений."