В призыве к более строгому исследованию попаданий, поскольку индикаторы, что системе безопасности, возможно, понадобится улучшение, исследователи, привлекают исследование, которое находит, что попадания «могут притвориться успехом, и очевидный успех имеет тенденцию порождать самодовольство», потому что лица, принимающие решения, организации узаконивают установленные методы, и установленный порядок и «уменьшает организационные действия поиска, нацеленные на идентификацию дальнейших системных улучшений». Международная организация гражданской авиации определяет инциденты попадания как «случаи, кроме несчастных случаев, связанных с эксплуатацией самолета, который затронул или, возможно, затронул безопасность операции», или, аналитики отмечают, «результаты, которые, возможно, были хуже, но для вмешательства удачи».
Рискните аналитиками Питером Мэдсеном из Университета Бригама Янга и Робином Л. Диллоном и Кэтрин Х. Тинсли из Джорджтаунского университета, Школы бизнеса МакДоноу, представьте их данные и анализ в новой газете, «Меры по повышению безопасности авиакомпании через Опыт с Попаданиями: Назидательная история», изданный в онлайн-версии Анализа степени риска, публикации Общества Анализа степени риска.Предшествующее исследование, большая часть проводимого Диллоном и Тинсли, показало, что «у людей есть естественное стремление, чтобы рассмотреть попадания как успехи, а не как индикаторы, что что-то неправильно», говорит Мэдсен. Он объясняет, что новое исследование, используя данные с 1990-2007, показывает, что авиакомпании успешно извлекают уроки из попаданий, когда два условия соблюдают. Во-первых, попадание попадает в признанную категорию, и, во-вторых, та категория, как признают, ранее вызвала несчастные случаи.
Но если попадания «не вписываются в признанную категорию или вписываются в категорию, которая в настоящее время не рассматривается как особенно опасная», говорит Мэдсен, авиакомпании могут тратить возможность собрать полезную, информацию, важную для безопасности, которая могла быть получена от тех других типов попаданий. Дополнительные усилия собраться и использовать эту информацию могли привести к дальнейшим мерам по повышению безопасности, исследование предлагает.Как «ясный пример ‘нормализации отклонения’, в котором опасное поведение становится распространенным со временем, потому что нет никаких очевидных негативных последствий, авторы цитируют результаты расследования Юго-западного Рейса 1455. 5 марта 2000 Рейс 1455 обрушился через металлический газоотбойный щит 14 футов высотой в конце взлетно-посадочной полосы 8 в Бербанке, Калифорния, пересекая улицу и остановившись около автозаправочной станции.
Специалисты по расследованию происшествий Национального совета по безопасности транспорта узнали, что пилоты полета использовали «хлопок Данк», сажающий вовлечение крутого и быстрого подхода, который включил рисковать. Тот подход ранее работал, даже при том, что взлетно-посадочная полоса 8 относительно коротка для Боинга 737.
Следователи пришли к заключению, что несчастный случай «не будет, вероятно, происходить, даже если все остальное было тем же самым» кроме взлетно-посадочной полосы, было более длинным. «Для авиакомпаний, чтобы продолжить повышать уровень безопасности, промышленность должна проявить внимание к все же неоткрытым или непризнанным рискам в системе, не ожидая несчастного случая, чтобы привлечь внимание к ним», отмечают авторы.Приобретение знаний из попаданий сложно, потому что они подвергаются интерпретации или как доказательству успеха или как доказательства системной уязвимости. Авторы цитируют одно исследование, которое исследовало четыре аэропорта, оборудованные передовой технологией для контроля поверхностных движений самолета и транспортных средств в аэропортах.
Анализ данных о наблюдении одного месяца показал, что в течение исследованного месяца никакие столкновения рулежной дорожки не произошли между двумя самолетами ни в одном из этих четырех аэропортов, но «были ситуации, где самолеты считались в течение 3 секунд после возможного столкновения». Эта ситуация произошла 8 раз в международном аэропорту имени Джона Кеннеди (из 148 883 взаимодействий самолета), 6 раз в Международном аэропорту Миннеаполис/Сент-Пол (член Шотландского парламента) (из 64 607 взаимодействий), 5 раз в Мемфисском международном аэропорту (из 16 433 взаимодействий), и 21 раз в Международном аэропорту Хартсфилд-Джексон Атланта (ATL) (из 253 360 взаимодействий).
Самолеты находятся в близких условиях столкновения в ATL на 31 процент чаще, чем в члене Шотландского парламента. «Это должно интерпретироваться, как операции ATL в большем риске для столкновения в будущем, если существующая практика продолжается или поскольку операции ATL более квалифицированы в наличии самолета близко друг к другу без проблем?» авторы спрашивают. Даже при том, что значительные объемы данных были собраны, так как конец 1990-х и лучших технологий все более и более доступен авиакомпаниям и системам управления воздушным движением, «человеческая проблема познавательной ошибки остается», заявляют авторы.